看過(guò)美劇《豪斯醫生（House M.D.）》的人都會(huì )了解病理科主任的權威和地位，當診斷結果意見(jiàn)不一時(shí)，病理科有絕對的話(huà)語(yǔ)權。在美國，病理醫生的地位和內外科同等重要，病理的準確性決定了腫瘤治療的精準性。目前在中國，病理科卻略有尷尬。

事例一
2015年6月初，湖南某三甲醫院的一名進(jìn)修醫生給院長(cháng)寫(xiě)了一封長(cháng)信，講述了他陪同學(xué)母親到該院看病的種種遭遇。這個(gè)求醫過(guò)程也被業(yè)內人士看做病理科困境的縮影。
患者因上腹脹痛伴惡心、嘔吐，先后在當地縣醫院及市醫院住院診治17天，做了4次胃鏡檢查。臨床高度懷疑惡性病變，由于胃鏡活檢困難，無(wú)法確診，建議到上級醫院進(jìn)一步診治。
“活檢困難，建議會(huì )診?！庇捎诨鶎俞t院缺乏病理檢測能力和手段，這種轉診十分常見(jiàn)。
患者到了三甲醫院，主診醫生在沒(méi)有病理確診的情況下認為，基本確定是十二指腸惡性病變，不用等病理報告，必須立刻做腫塊腸段切除?；颊邲Q定等待病理結果，幾天后結果顯示是“非霍其金淋巴瘤”（一種血液病，以化療為主，不用手術(shù)）。于是進(jìn)修醫生給院長(cháng)寫(xiě)了信并提出建議。該院的黨委為此發(fā)出倡議，認為“這是一劑難得的清醒劑”。

事例二
任重（化名）48歲那年，他先后被診斷為丙肝、肝硬化并增生結節乃至肝癌。在三次轉診之后，各醫院給出了不同的建議，其中武漢一家三甲醫院建議他進(jìn)行肝移植，幾乎意味著(zhù)他的生命進(jìn)入了倒計時(shí)。思慮再三，他決定去美國進(jìn)行手術(shù)。美國頂級的梅奧診所卻得到出乎意料的診斷：由于干擾素的使用，丙肝已經(jīng)控制90%了，可以停止治療。梅奧的醫生在任先生的病歷上寫(xiě)道，“丙肝伴有慢性的肝纖維化，并不是肝癌。但病人在中國已經(jīng)準備肝移植”。

事例三
一個(gè)病人在二級醫院診斷為肝細胞腺瘤（一種肝臟良性腫瘤），于是按照良性腫瘤治療，很快便發(fā)現了轉移。等病人把病理切片拿來(lái)給他會(huì )診時(shí)才發(fā)現是腎上腺皮質(zhì)癌，最佳的診療時(shí)機已經(jīng)錯失。

事例四
一種容易被誤診的腫瘤是胃腸道間質(zhì)瘤（GIST），70%的胃腸道腫瘤患者最初被診斷為平滑肌瘤等其他肉瘤。事實(shí)上，在靶向藥問(wèn)世之后，只要診斷確切，GIST能有很好的治療效果，不僅在術(shù)前可以縮小病灶，術(shù)后也能延遲復發(fā)。

事例五
2014年，香港某醫院發(fā)生一起嚴重醫療事故。該院一名病理科醫生于8個(gè)月內，發(fā)出118份錯誤病理報告，包括多次“看漏”癌細胞，致患者延誤治療達9個(gè)月，其中17名病人需修改或重新制訂治療計劃，3名病人在此期間死亡。

病理科都面臨哪些窘境

病理人才稀缺
據國家衛計委統計，全國有執照的病理醫生僅有9000余人，按照每100張病床配備1名-2名病理科醫師計算，缺口高達4萬(wàn)-9萬(wàn)人。
饒建宇博士是加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）細胞病理專(zhuān)科主任，他所在的大病理科，包括檢驗一共有1200多人?！巴饪漆t生做得好不好，主要靠病理診斷?！别埥ㄓ钫f(shuō)。國內病理科因為人數限制，難以做到專(zhuān)業(yè)細分，往往是一個(gè)病理醫生需要了解三千多種腫瘤的分型，難免出現無(wú)法診斷的情況。而饒建宇所在的科室，僅做細胞病理的就有三十個(gè)人，其中十名病理醫生，其他是輔助技術(shù)人員。每種腫瘤也都有專(zhuān)門(mén)的病理醫生。一個(gè)病理醫生，會(huì )有五六個(gè)人配合，每?jì)擅t生還會(huì )有一名助手。

病理醫生培養期非常長(cháng)
在醫療系統，發(fā)病理報告是慎之又慎的事情。在要求嚴格的大醫院，只有副主任醫師或以上級別的醫生才有資格在報告上簽字。這一筆至少需要15年，遠比其他臨床科室的醫生成熟時(shí)間長(cháng)。

病理診斷難度高
“病理診斷是非常嚴肅的事，所有的治療都依賴(lài)于此?！辈±磲t師需要經(jīng)常會(huì )與治療醫師溝通，討論，再結合臨床和影像學(xué)結果，以確保診斷正確。每新發(fā)一個(gè)病理，他們都會(huì )由病理科、腫瘤科、內外科、放化療科醫生進(jìn)行多學(xué)科討論，確定最合適的治療方案。

盡管病理診斷是金標準，但疾病在不同年齡、性別的病人甚至是同一個(gè)病人身上的不同部位都是千變萬(wàn)化的，有些復雜病例在當時(shí)可能得不出明確診斷。但臨床病理切片或組織要求在病理科保存十五到三十年，隨著(zhù)醫學(xué)發(fā)展和一些分子診斷技術(shù)不斷應用于臨床，十年前僅通過(guò)顯微鏡觀(guān)察做出的病理診斷，如今通過(guò)免疫組化或基因檢測看可能就是錯誤的。
國家衛計委病理專(zhuān)家委員會(huì )副主任委員、北京大學(xué)第三醫院病理科主任鄭杰感觸頗深，“相當一部分結果不準確是沒(méi)有使用自動(dòng)染色機或顯微鏡視野倍數不夠造成的?！?nbsp;
目前地市級和基層醫院的對病理會(huì )診的需要很迫切，確實(shí)跟自身能力欠缺有關(guān)。2011年，原衛生部開(kāi)展遠程病理會(huì )診平臺，從申請會(huì )診醫院和專(zhuān)家會(huì )診結果看，二級甲等醫院初診意見(jiàn)與專(zhuān)家會(huì )診意見(jiàn)的符合率僅為35%，市級醫院診斷的符合率僅37%，而縣級醫院診斷的符合率只有26%。

病理報告欠規范
在病理報告上，中美也有較大的差異。美國第一家腫瘤中心——?？怂共趟拱┌Y中心（Fox Chase Cancer Center）的病理學(xué)家黃敏博士告訴南方周末記者，他們的病理報告包括，腫瘤類(lèi)型，亞型，級別，大小，分期，淋巴管浸潤和神經(jīng)浸潤狀態(tài)，邊緣狀態(tài)，淋巴結狀態(tài)等，幾乎涵蓋了腫瘤所有的細節和必要特征。在美國，由于醫生的學(xué)術(shù)訓練較為規范和完整，無(wú)論是在最好的癌癥中心還是有執照的個(gè)體病理醫生那檢測，結果沒(méi)有太大差別。何剛是美國獨立行醫的病理科醫生，病人在他那做的檢測結果到全美各大醫院都可以直接使用。
而國內病理醫生幾乎不會(huì )接觸到病人，對病人的了解僅僅在病理申請單上的幾句話(huà)描述。有一個(gè)例子，一個(gè)病理醫師拿到一個(gè)“肺腫物穿刺”標本，臨床申請未提供其他任何信息。病理醫師顯微鏡下觀(guān)察到少量癌組織，很像鱗狀細胞癌（表皮癌）但又不典型，免疫組化也支持，但仍感到不放心，便親自查病例，才發(fā)現患者既往有“膀胱尿路上皮癌”的病史，才敢下診斷“病人是膀胱癌肺轉移”。如果臨床醫師在最初的申請單中將這些重要信息提供清楚，就不會(huì )出現險些誤診的情況了。

病理醫療風(fēng)險高
幾乎所有的病理醫生發(fā)完冰凍病理報告后都提心吊膽。想象一下患者在手術(shù)臺上躺著(zhù)，等著(zhù)病理報告來(lái)決定著(zhù)手術(shù)切除的程度和范圍的狀態(tài)。病理醫生二三十分鐘做出的判斷便讓手術(shù)醫生手起刀落，因此，從取材到診斷都“步步驚心”。
盡管病理診斷是金標準，但疾病在不同年齡、性別的病人甚至是同一個(gè)病人身上的不同部位都是千變萬(wàn)化的，有些復雜病例在當時(shí)可能得不出明確診斷。但臨床病理切片或組織要求在病理科保存十五到三十年，隨著(zhù)醫學(xué)發(fā)展和一些分子診斷技術(shù)不斷應用于臨床，十年前僅通過(guò)顯微鏡觀(guān)察做出的病理診斷，如今通過(guò)免疫組化或基因檢測看可能就是錯誤的。
“每個(gè)病理醫生都可能站在審判席上?！碧旖蚰[瘤醫院病理科副主任醫師邱志強感嘆，很多有簽字權的病理醫生都去過(guò)法院。

病理醫生工作條件差
病理醫生的艱辛讓人難以想象：醫生、技師取材時(shí)要忍受各種臟器、組織散發(fā)出的腥、臭味，尤其是有些腸梗阻的標本，常常還有糞便、腐敗組織。更難受的是福爾馬林、二甲苯、石蠟、鹽酸、樹(shù)膠等處理液的味道，常常被熏得鼻涕眼淚一起流。女醫生無(wú)法正常生育，只得靠試管嬰兒的現象在各大醫院病理科屢見(jiàn)不鮮。

病理科收費低
收費過(guò)低也一直被病理界所詬病。據北京腫瘤醫院病理科主任林冬梅介紹，北京目前的收費價(jià)格還是20年前的價(jià)格——常規診斷每例僅40元。僅算設備使用和耗材，40元連成本都不夠。隨著(zhù)病理技術(shù)發(fā)展，三甲醫院基本采用自動(dòng)化儀器設備包括和脫水機、常規染色機等，采用高質(zhì)量的標本固定液和包埋蠟產(chǎn)品，成本比以往大幅度升高。但收費始終不變。更讓大多數醫生都難以接受的是，病理收費中醫生的診斷費用幾乎為零，醫生的付出完全得不到尊重，讓人感覺(jué)是“耗材養著(zhù)醫生”。而在美國，除去病理技術(shù)費用外，一個(gè)病理活檢的診斷費用為100至150美元。對比其他科室，一個(gè)影像專(zhuān)業(yè)新設備如PET-CT可以收費幾千元甚至上萬(wàn)元。但是，被輾轉數家醫院后，最終接受一次疑難病理會(huì )診的費用只是150元?？剖沂杖肱c醫生收入直接掛鉤，通常病理科醫生的收入只有外科醫生的二分之一甚至三分之一。
 

病理如何回歸醫學(xué)之本

在醫生們看來(lái)，國內大醫院的病理診斷水平與國外相差并不大。要想提高國內醫院的整體病理水平，必須通過(guò)規范化的培訓提高病理醫生的能力，縮小各級醫院的診斷差異，讓社會(huì )回歸對病理常識認知，完善定價(jià)以及讓病理醫生得到相符合的收入。

病理乃醫學(xué)之本，病理之困實(shí)為醫學(xué)之痛。如何從源頭上破解困局，讓醫學(xué)之本回歸應有地位，助力精準醫療的推進(jìn)？又該從何處入手，盡快培養出更多各級醫院急需的優(yōu)質(zhì)病理醫生？又該從何處入手，盡快培養出更多各級醫院急需的優(yōu)質(zhì)病理醫生？

■調高病理收費，肯定技術(shù)價(jià)值
很多病理醫生認為，病理收費太低廉。比如，一項病理組織學(xué)診斷，需要病理醫生與技術(shù)人員3個(gè)到5個(gè)工作日才能完成，但這個(gè)項目的收費在全國基本都在幾十元到100元不等。除去診斷所需的試劑耗材、儀器設備折舊等費用外，根本沒(méi)有給人工費用留下任何空間。這樣的定價(jià)就等于否定了病理醫生的勞動(dòng)價(jià)值。
南京軍區總醫院病理科主任周曉軍認為，當務(wù)之急是建立合理的收費機制，提高病理診斷的收費標準，讓病理醫生的勞動(dòng)價(jià)值得到合理體現。
目前，很多地方的醫改舉措中都包括調整醫療服務(wù)價(jià)格這一項，但南方醫科大學(xué)基礎醫學(xué)院病理學(xué)系鄧永鍵教授告訴記者，新的醫療收費體系總體原則是上調護理、手術(shù)和中醫類(lèi)價(jià)格，降低檢查、檢驗類(lèi)等利用儀器設備開(kāi)展的醫療服務(wù)價(jià)格。而我國大多數地區都是把病理收費歸到檢驗類(lèi)項目，這就等同于將病理醫生、技術(shù)人員的勞動(dòng)視為“自動(dòng)化機器運轉”。
據悉，4個(gè)醫改綜合試點(diǎn)省之一的江蘇，已經(jīng)在醫改政策中做出了調整：在影像、檢驗等收費項目?jì)r(jià)格有所降低的情況下，將病理科收費項目?jì)r(jià)格普遍提高30%。

■把病理還給臨床，打破科室間壁壘
讓病理回歸本位，還應該承認病理科是臨床學(xué)科的地位。周曉軍認為，在學(xué)科規劃的源頭上，急需對學(xué)科設置、執業(yè)注冊、人才培養等方面進(jìn)行政策調整。
南方醫科大學(xué)基礎醫學(xué)院病理學(xué)系主任、中國醫師協(xié)會(huì )病理科醫師分會(huì )會(huì )長(cháng)丁彥青教授認為，目前，病理學(xué)研究生是放在基礎醫學(xué)院里培養，全國高校病理專(zhuān)業(yè)設置都是病理生理學(xué)專(zhuān)業(yè)，按照相關(guān)規定，非臨床專(zhuān)業(yè)畢業(yè)后不能從事臨床工作，這就導致培養出來(lái)的很多病理人才最后都流失了。
南京醫科大學(xué)病理學(xué)系主任、南京醫科大學(xué)附屬逸夫醫院臨床病理與檢驗中心主任蘇東明提出，在發(fā)達國家，臨床病理科往往包括臨床檢驗的工作內容；而我國大多數醫院從經(jīng)濟收入角度出發(fā)，人為將病理科和檢驗科分別設置，導致患者體液和組織檢查結果分離，不利于信息整合和共享。將病理學(xué)科劃分為基礎病理學(xué)和臨床病理學(xué)，破壞了“臨床—教學(xué)—科研”相互支撐的格局，使病理學(xué)科發(fā)展失去了合力。
據了解，南京醫科大學(xué)依托新建的附屬逸夫醫院，對病理學(xué)科的管理模式進(jìn)行探索：由南京醫科大學(xué)病理學(xué)系牽頭，采用醫教研一體化的方式，組建了臨床病理與檢驗中心，整合病理科、檢驗科、輸血科、中心實(shí)驗室、組織細胞庫等5個(gè)科室，旨在為精準醫療提供更加準確完整的生物學(xué)信息；組織細胞庫對患者的組織和體液標本進(jìn)行分類(lèi)、保存和隨訪(fǎng)，為學(xué)校和醫院開(kāi)展臨床轉化型研究提供強有力的支撐。同時(shí)，南京醫科大學(xué)病理學(xué)系教師每年都要抽出時(shí)間從事臨床病理診斷、會(huì )診和查房，為日常教學(xué)提供素材，使病理學(xué)真正成為一門(mén)連接基礎醫學(xué)和臨床醫學(xué)的“橋梁”課程。

■基層醫院不必都設病理科
中華醫學(xué)會(huì )病理學(xué)分會(huì )候任主任委員、四川大學(xué)華西醫院病理科主任步宏對記者說(shuō)，數字化病理學(xué)的發(fā)展極具前景，病理學(xué)應該盡快從數字化向數據化轉變，對病理大數據進(jìn)行深度處理和挖掘。
鄧永鍵認為，數字化病理不僅支撐醫療體系正常運轉，同時(shí)能夠實(shí)現疾病的標準化診斷和標準化數據收集，建立中國人疾病病理基礎數據庫，在此基礎上建立可遵循的“中國標準”。如按歐美標準，肺腺癌腫瘤小于3厘米以?xún)鹊?，大多是原位性腺癌和微小浸潤性腺癌，但我國肺腺癌病理診斷結果顯示大多為浸潤性腺癌，嚴重程度高于國外。這提示腫瘤基因突變位點(diǎn)可能不同，需要基于病理診斷結果投入更多應用性研究。
借助數字化，開(kāi)展遠程病理會(huì )診還是破解當前基層病理人才短缺的有效手段。鄧永鍵對記者說(shuō)，一名好的病理醫生需要培養10年～15年，二甲醫院等基層醫院病源不足，病種不豐富，上級醫生指導有限，要培養高水平病理醫生很困難。遠程病理會(huì )診能夠利用專(zhuān)家指導來(lái)解決實(shí)際診斷問(wèn)題，也能夠幫助基層醫院醫生提高自信心和診斷水平。
丁彥青介紹，南方醫科大學(xué)病理學(xué)系于2015年倡導建立南方醫科大學(xué)臨床病理聯(lián)盟，以南方醫科大學(xué)華銀病理診斷中心為載體，重點(diǎn)通過(guò)遠程會(huì )診平臺、專(zhuān)業(yè)人員派駐基層等方式，對8個(gè)省區58家基層醫院病理科開(kāi)展技術(shù)幫扶，完成病理遠程診斷5.1萬(wàn)例。
鄧永鍵舉的一個(gè)例子，說(shuō)明了遠程病理會(huì )診給基層醫療衛生機構帶來(lái)的變化。
一位22歲的未婚女患者，發(fā)現下腹部有腫塊，到廣東省一家縣人民醫院治療。該院與華銀共建病理科后，實(shí)行遠程病理診斷。手術(shù)當天，婦產(chǎn)科醫生切除患者左側卵巢腫塊，立即送術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。通過(guò)閱讀遠程冰凍切片，鄧永鍵診斷為卵巢惡性生殖細胞瘤，考慮為無(wú)性細胞瘤。鄧永鍵告訴醫生僅需切除患者一側附件，保留對側附件與子宮。后來(lái)，常規切片證實(shí)為無(wú)性細胞瘤。
鄧永鍵說(shuō)，正確的病理診斷，能夠指導臨床醫生進(jìn)行精準的治療，使病人擁有更高的生活質(zhì)量。如果沒(méi)有術(shù)中病理診斷環(huán)節，這位患者在手術(shù)中被診斷為惡性腫瘤，婦產(chǎn)科醫生通常會(huì )切除雙側輸卵管、雙側卵巢及子宮，這樣患者就失去了生育能力。而無(wú)性細胞瘤完全可以治愈，不需切除女性盆腔的內生殖器官。
近年來(lái)，各類(lèi)遠程病理會(huì )診平臺、第三方檢驗機構和區域性的病理中心在蓬勃發(fā)展。步宏認為，實(shí)踐證明中心化、集團化和高度分工，是臨床病理運營(yíng)方式的發(fā)展方向。應該對不同層級醫院的病理科設置進(jìn)行規劃和調整，基層病理科要重點(diǎn)做好規范的標本處理和常見(jiàn)疾病的病理診斷，對疑難病例要有合理的會(huì )診制度，不必要求每一家基層醫院都建設獨立的病理科。

華銀助推中國病理發(fā)展     

來(lái)源：健康報；南方周末