學(xué)術(shù)分享｜《非酒精性脂肪性肝炎診斷研究進(jìn)展》
2020-06-16 閱讀數：6488
專(zhuān)家介紹：
正文：
為了更好地評估 NASH 的疾病發(fā)展過(guò)程，為臨床提供可量化的病理組織學(xué)評估，以及對治療效果進(jìn)行科學(xué)評價(jià)，近年來(lái)，病理學(xué)者致力于建立一套科學(xué)的組織學(xué)評估系統。NASH 臨床研究網(wǎng)絡(luò )病理委員會(huì )（the Pathology Committee of NASH ClinicalResearch Network，NASH-CRN）提出，NASH是指在沒(méi)有大量飲酒的情況下，通過(guò)肝臟活檢發(fā)現存在脂肪變性、炎癥和肝細胞氣球樣變化，并且制定 NAFLD 活動(dòng)評分（NAS）的分級系統，該系統由 14 項組織學(xué)指標構成，其中 4 項進(jìn)行半定量計分，包括：脂肪變性（0 ~ 3）、小葉內炎癥（0 ~3）、肝細胞氣球樣變（0 ~ 2）、纖維化（0 ~ 4），另外 9 項以“有”或“無(wú)”表示（見(jiàn)表 1）。NAS對各項組織學(xué)指標并無(wú)偏重，區分組織學(xué)改變的目的是為了評估整個(gè) NAFLD 活動(dòng)度，而不是評估NASH 嚴重程度和進(jìn)行 NASH 診斷，但 NAS 不能作為 NASH 進(jìn)展程度的評判尺度，它主要用于臨床NASH 治療后組織學(xué)改變的評估。學(xué)術(shù)界對 NASH的組織學(xué)特征及 NAS 仍存在較大的爭議，不同的病理學(xué)家對 NASH 的定義也不盡相同，對于病理工作者而言，準確地診斷 NASH 仍存在一定的難度。在此基礎上，美國肝臟疾病研究協(xié)會(huì )（Association forthe Study of Liver Diseases，AASLD）提出了一個(gè)對于臨床應用更加實(shí)用的標準，即脂肪變性 > 5%、不同程度的肝細胞氣球樣變、不同程度的小葉炎癥，該標準更加精確地提出了 3 種指標的最低標準，得到更多肝病學(xué)家及病理學(xué)家的認可，也為多中心流行病學(xué)研究和臨床試驗提供了理論基礎。
由于纖維化被認為是 NASH 進(jìn)展階段的一個(gè)標志，學(xué)術(shù)界近期提出一種改進(jìn)的評分系統，稱(chēng)為SAF 評分，即：脂肪變性（steatosis，S，0 ~ 3）；活動(dòng)等級（activity，A，0 ~ 4）是氣球樣變（0 ~ 2）和小葉炎癥（0~2）的未加權相加；纖維化（fibrosis，F，0~4）[11]。相比于 NASH-CRN 提出的評分系統，SAF 評分在脂肪變性和氣球樣變上增加了對肝細胞大小及形狀的描述。以含有大中型胞質(zhì)內脂滴的肝細胞百分比評估脂肪變性（S0：< 5%；S1：5% ~33%；S2：34% ~ 66%；S3：> 67%）。肝細胞氣球樣變程度分為 0 級（0 級：正常肝細胞，呈長(cháng)方體形狀，棱角分明，胞質(zhì)呈粉紅色，嗜酸性）、1 級（存在肝細胞簇，呈圓形，胞質(zhì)蒼白，常呈網(wǎng)狀，形狀雖不同，但大小與正常肝細胞相似）和 2 級（與1 級氣球樣變肝細胞簇內的正常細胞相比，至少為 2倍大?。?。小葉炎癥定義為小葉內有 2 個(gè)或 2 個(gè)以上的炎性細胞的病灶，在低倍鏡下計數，分為0級（無(wú)病灶）、1 級（每個(gè)小葉 < 2 個(gè)病灶）和 2 級（每小葉 > 2 個(gè)病灶）?；?SAF 評分，研究者提出了一種算法——脂肪肝進(jìn)展抑制（fatty liver inhibitionof progression，FLIP）算法，用于區分在存在脂肪病變（即 S ≥ 1）的情況下的 NASH 和非 NASH。FLIP 算法根據 SAF 的 3 個(gè)基本特征（脂肪變性、氣球樣變、小葉炎癥）評價(jià)得分對 NASH 進(jìn)行分類(lèi)區分，對于至少有 5% 的脂肪病變（即 S ≥ 1）的病例，該算法列舉了 9 種可能情況進(jìn)行診斷區別（見(jiàn)圖 1）。此外，根據活動(dòng)等級（A）和纖維化程度（F）來(lái)定義整體組織學(xué)嚴重程度，分成與 NASH 輕度疾?。ˋ<2 和 F<2）和嚴重疾?。ˋ>2 和/或 F>2）。研究表明，基于 SAF 評分的 FLIP 算法可以減少病理學(xué)家、觀(guān)察者之間的評定差異，更適用于臨床診斷應用。
然而，任何的評分系統都不能完全代替肝臟活檢的分析描述，進(jìn)行肝臟活檢時(shí)，獲取高質(zhì)量的組織標本是非常重要的?；顧z標本的長(cháng)度為 10 ~ 30mm，直徑為1.2~2 mm，占肝臟總質(zhì)量的1/50 000，因此存在取樣誤差的重大風(fēng)險。標本長(cháng)度不夠或碎片化、取樣錯誤和觀(guān)察者之間的差異等因素，將影響對肝臟損傷程度的正確評估。病理學(xué)家的經(jīng)驗程度也可能影響觀(guān)察者之間的一致性。即使是專(zhuān)業(yè)的肝臟病理學(xué)家，NAS 評分也可能會(huì )有 1~2 個(gè)點(diǎn)的差異，而且纖維化評分可能會(huì )有 1 個(gè)點(diǎn)的差異。Gunn 等認為，不是所有疑似患有 NAFLD的患者，都要進(jìn)行肝活檢。只有當肝活檢可以改變患者的治療建議，使患者意識到自己有嚴重的肝臟疾病，或者在臨床數據不一致的患者中確認或排除NAFLD 時(shí)，才應進(jìn)行肝臟活檢。疑似患者的肝轉氨酶、肝超聲、其他原因引起肝病的血清學(xué)檢測數據，以及患者是否有代謝綜合征或超重等因素，應作為判斷是否進(jìn)行肝臟活檢的依據。另外，大約 30% 的肝臟活檢病例伴有短暫的疼痛、焦慮和不適，甚至可能危及生命的并發(fā)癥（0.3% 的病例出血，0.01%的病死率）。
▌非侵入方法診斷
隨著(zhù)醫學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，一些無(wú)創(chuàng )的方式越來(lái)越多被應用于診斷與預測 NASH 及階段性肝纖維化。這些方法包括預測模型 [ 增強型肝纖維化（ELF）評分 ] 和血清生物標志物檢測。瞬時(shí)彈性成像（FibroScan，TE）或磁共振彈性成像（MRE）技術(shù)被用于評估肝硬度，可作為潛在肝纖維化的評估技術(shù)?？傊?，開(kāi)發(fā)準確、安全和易于使用的非侵入性方法，以準確診斷和監測 NASH 和相關(guān)的纖維化，在臨床實(shí)踐和臨床研究中具有極其重要的意義。這些檢測不僅對于進(jìn)展性肝病的最大風(fēng)險分層很重要，而且可以作為 NASH 治療性臨床試驗的適當替代終點(diǎn)。
▌常規實(shí)驗室診斷
NAFLD 的實(shí)驗室診斷中，最常見(jiàn)的異常參數 為血清谷草轉氨酶（AST）和谷丙轉氨酶（ALT）， 在排除其他原因的肝臟損傷后，可作為 NAFLD 的 支持診斷 [16]。當 AST 與 ALT 比值<1 可作為 NASH 的支持診斷。但部分 NAFL 患者甚至 NASH 患者的 血清轉氨酶處于正常水平，因此該參數不夠敏感。與其他肝臟疾病相同，NAFLD 患者血清谷氨酰轉 肽酶（GGT）和膽堿酯酶、血清鐵蛋白水平也升高。在區分 NAFLD 與其他肝臟疾病中，常規實(shí)驗室的性能參數的敏感性及特異性沒(méi)有達到令人滿(mǎn)意的水平。然而，臨床和實(shí)驗室參數被納入預測模型時(shí)可 以提高診斷準確性。
各種評分系統也被逐步用于評估與預測 NASH，這些系統都是基于各種臨床表現和現成的生化檢測，包括 BARD 評分（包括 BMI、AST 與 ALT 比值、是否有糖尿?。?、NAFLD 纖維化評分（包括年齡、BMI、是否有胰島素抵抗或糖尿病、 AST、ALT和血清白蛋白），以及FIB-4（包括年齡、 AST、ALT 和血小板計數）。
▌?dòng)跋駥W(xué)診斷
超聲檢查是脂肪肝變性診斷的一線(xiàn)檢測工具，然而超聲波檢測微小脂肪變性能力很差，因此超聲檢測無(wú)法區分單純性脂肪變性、NASH以及肝硬化。計算機斷層掃描（CT）只能評估中度脂肪變性，不能檢測早期肝硬化或肝纖維化的程度。此外，還有輻射暴露的缺點(diǎn)。因此，CT 不作為診斷 NAFLD 的常規項目。
磁共振成像（MRI）在檢測微小脂肪變性和脂肪量化方面，優(yōu)于超聲檢測和 CT 檢測。Leporq 等通過(guò)同時(shí)定量 NAFLD 患者的肝臟脂肪含量、脂肪酸組成、T2* 橫向松弛時(shí)間和磁化率，建立了脂肪性肝炎的診斷的磁共振定量檢測方案。該研究對 32例經(jīng)活檢證實(shí)的非脂肪肝性疾病患者進(jìn)行驗證，其中 12 例患有單純性脂肪變性，20 例患有 NASH。32 例患者中，單純性脂肪變性和 NASH 患者的肝臟脂肪組分和 T2* 橫向松弛時(shí)間和磁化率無(wú)明顯變化。相比之下，NASH 患者的飽和脂肪酸含量比單純性脂肪變性患者高（48.2% vs 44.4%，P < 0.05），磁化率下降（P<0.001），特征曲線(xiàn)下面積為 0.91（95%CI 為 0.79 ~ 1.0）。該研究表明，對肝臟脂肪含量、脂肪酸組成、T2* 橫向松弛時(shí)間和磁化率同時(shí)進(jìn)行磁共振定量的檢測方案對 NASH 的診斷具有較高的診斷價(jià)值。
TE 是近年來(lái)應用較廣的一種非侵入性檢測方法，用于評估肝臟纖維化程度以及肝臟硬度。Boursier 等 [22] 報道了 TE 評估的肝纖維化的陰性預測值（NPV）為 90%，敏感性為 88%，陽(yáng)性預測值（PPV）為65%，與血液檢測相比，更少的患者（43.6%）處于“灰色區域”。
▌基于生物標志物的診斷
NASH 的診斷依賴(lài)于肝活檢，同時(shí)也受到病理學(xué)家的觀(guān)察者間差異的限制。越來(lái)越多的研究者關(guān)注無(wú)創(chuàng )診斷，是否能找到適合的生物標志物成為NASH 診斷的一個(gè)關(guān)鍵。
NASH 中肝臟損傷的發(fā)病機制復雜，涉及多種激素、細胞和分子的干擾。這一復雜性導致了許多潛在的 NASH 生物標志物的產(chǎn)生，這些標志物反映了潛在的疾病途徑，包括肝細胞凋亡、炎癥、氧化應激和異常的脂肪信號。血清轉氨酶水平目前仍然是評估慢性肝病最常用的血液參數，然而，研究表明單獨的 ALT 水平不能很好地預測 NASH。
與單純的脂肪變性相比，NASH 使肝細胞凋亡或壞死增加，并導致細胞角蛋白 18（CK18）水平上調。然而，基于 CK18 的診斷方法敏感性和特異性分別為 66% 和 82%，在臨床應用中仍不夠準確，為增加診斷價(jià)值，研究人員將 CK18 與血清凋亡介導表面抗原 FAS（sFAS）水平聯(lián)合使用作為檢測指標，其中 sFAS 參與激活肝細胞內的外源性凋亡通路。一項研究表明，CK18 的 M30 片段（CK18-M30）和 sFAS 水平的結合使用具有合理到極好的準確性（曲線(xiàn)下面積為 0.79~0.93），但其臨床應用還亟待進(jìn)一步的驗證研究。
炎癥是 NASH 的組織學(xué)特征之一，因此血清中C-反應蛋白（CRP）、IL-1受體拮抗劑蛋白（IL-1RA）、IL-6、IL-8、腫瘤壞死因子（TNF）以及 CXC- 趨化因子 10（CXCL10）等多種炎癥標志物和介質(zhì)水平被作為診斷標志物的研究對象。在一項 648 例經(jīng)活檢證實(shí)的 NAFLD 患者參加的研究中，對 32 個(gè)血漿生物標志物進(jìn)行檢測后，發(fā)現 IL-8、可溶性 IL1R1、總纖溶酶原激活物抑制劑 1（PAI1）和激活的 PAI1（aPAI1）的水平與 NASH 相關(guān)。然而，在排除臨床和代謝因素后，只有 aPAI1 仍然可以預測NASH。aPAI1 作為纖維蛋白溶解抑制劑，通過(guò)調控凝血功能從而增加心血管風(fēng)險，但該指標不太可能是作為一項唯一標志物，還需通過(guò)進(jìn)一步的研究與其他標志物聯(lián)合診斷。
氧化應激是 NASH 中肝臟損傷的主要致病機制之一，可對其導致的脂質(zhì)氧化和血清產(chǎn)物進(jìn)行檢測。Feldstein 等利用質(zhì)譜法研究發(fā)現脂質(zhì)氧化產(chǎn)物[11-羥基二十碳四烯酸（11-HETE）、羥基十八碳二烯酸（HODE）、氧化十八碳二烯酸（oxo-ODE）]與 NASH 相關(guān)，由 13-HODE 比值 + 年齡、BMI 和AST 構成 oxNASH 評分，該評分目前已被證實(shí)對NASH 具有合理的診斷準確性。然而，對特殊設備的需求和標本處理的成本目前限制了脂質(zhì)氧化產(chǎn)物作為 NASH 診斷工具的廣泛應用。
脂肪因子 [ 包括脂聯(lián)素、瘦素、抵抗素、內脂素（NAMPT）、視黃醇結合蛋白 4（RBP4）、脂肪酸結合蛋白 4（FABP4））] 和肝源性激素 [ 如成纖維細胞生長(cháng)因子 21（FGF21）] 參與 NAFLD 的發(fā)病過(guò)程，并與 NAFLD 的嚴重程度密切相關(guān)，但不是 NASH 的特異性血清標志物。2017 年發(fā)表的一項研究分析表明血清 FGF21 水平與 NASH 之間存在一定的關(guān)聯(lián)，然而，該生物標志物的敏感性和特異性?xún)H分別為 62% 和 78%。鐵蛋白作為一種急性期反應物，在 NAFLD 和代謝綜合征患者中常呈現為水平上調。有研究表明高鐵蛋白血癥與 NAFLD患者的晚期纖維化之間存在相關(guān)性。
肝纖維化是數百萬(wàn)肝病患者的常見(jiàn)病，但由于其分子機制的不明確，目前尚無(wú)有效的治療方法。南方醫科大學(xué)病理系周偉杰教授團隊最新研究揭示了白細胞衍生趨化因子-免疫球蛋白樣表皮生長(cháng)因子同源性家族受體酪氨酸激酶 1（LECT2-Tie1）信號通路通過(guò)調控肝臟門(mén)脈血管新生和肝血竇毛細血管化進(jìn)而調控肝纖維化進(jìn)程的新機制，并提出了應區別對待門(mén)脈血管新生和肝血竇毛細血管化在肝纖維化進(jìn)展中的不同作用的新觀(guān)點(diǎn)，提出靶向 LECT2/Tie1 信號通路可能是肝纖維化的潛在治療靶點(diǎn)，血清 LECT2 水平可能是篩選和診斷肝纖維化的潛在生物標志物。
CK18 是 NASH 診斷中應用最廣泛的血清學(xué)檢測指標，但 CK18 的診斷準確性?xún)H為中等水平，盡管其他生物標志物或組合診斷有望成為診斷指標，但大多數尚未得到驗證。不同的 NASH 生物標志物在臨床試驗中的應用取決于研究藥物的作用機制。例如，用于評估代謝變化、凋亡或細胞死亡、炎癥或纖維形成的生物標志物可能與靶向肝細胞凋亡的藥物更為相關(guān)。
▌結語(yǔ)與展望
在過(guò)去的幾十年里，我們對 NAFLD 的認知，已經(jīng)從一個(gè)無(wú)法識別的實(shí)體演變成一個(gè)具有共同表現型肝脂肪變性的異質(zhì)性重疊肝臟疾病的集合體。NAFLD 相當普遍，影響了全世界大約 25% 的成年人群體，其中的 NASH 患者，特別是伴有嚴重纖維化的患者，在不良臨床結果、死亡率以及重大經(jīng)濟負擔方面面臨著(zhù)較高風(fēng)險。慶幸的是，全球醫學(xué)研究機構和產(chǎn)業(yè)界慢慢認識到該疾病的危害性，已在該領(lǐng)域投入大量人力和資金，相信在若干年以后，將有更加簡(jiǎn)單而精準的診斷手段及良好治療藥物面世，為患者帶來(lái)福音。
