血液腫瘤是一類具有高度異質(zhì)性的增殖性疾病，主要包括各類白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，目前國(guó)際上采用 MICM 診斷模式和 WHO 最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，即綜合形態(tài)學(xué)觀察(Morphology)、免疫分型(Immunophenotyping)、細(xì)胞遺傳學(xué)分析(Cytogenetics)以及 分子檢測(cè)(Molecular Testing)的結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行診斷、分型及臨床分期。

      本次特邀血液病理專家王夏教授為我們?cè)敿?xì)介紹了血液腫瘤的相關(guān)內(nèi)容，歡迎大家一起探討學(xué)習(xí)！

      問(wèn)題1：能不能為我們介紹一下血液腫瘤？                

      王夏：血液腫瘤是起源于造血系統(tǒng)和淋巴組織惡性腫瘤的總和，大致可分為白血病和淋巴瘤及相關(guān)腫瘤。白血病可分為急性或慢性，髓系或淋系。按淋巴細(xì)胞系別，白血病又可分為B細(xì)胞，T細(xì)胞和NK細(xì)胞白血病。同樣，淋巴瘤也可分為B細(xì)胞，T細(xì)胞和NK細(xì)胞淋巴瘤，它們有時(shí)統(tǒng)稱為非霍奇金淋巴瘤。當(dāng)然，就有霍奇金淋巴瘤，它是以英國(guó)Thomas Hodgkin 醫(yī)師的名字來(lái)命名的，因?yàn)樗?832年首先描述報(bào)道了該病。
      可以看出，血液腫瘤不僅種類繁多，而且歷史悠久。目前最新WHO造血和淋巴組織腫瘤(2017版)分類系統(tǒng)中共記載了約70種髓系腫瘤和100種淋系腫瘤。該分類系統(tǒng)從定義，診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床特征，組織和細(xì)胞形態(tài)，免疫表型，遺傳特征，預(yù)后多個(gè)方面對(duì)每一種血液腫瘤做了詳細(xì)描述，成為診斷血液腫瘤無(wú)可非議的金標(biāo)準(zhǔn)。有了精準(zhǔn)診斷，才會(huì)有精準(zhǔn)治療。

      目前，在血液腫瘤治療方面也是日新月異，成效卓著。相同類型的腫瘤由于個(gè)體遺傳特征不同可以用不同靶向藥物治療。相反，不同類型的腫瘤由于有相同基因突變可以用相同的靶向藥物治療。類似于中醫(yī)的"同病異治，異病同治"。這就是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)。靶向治療加上免疫療法，成為當(dāng)代腫瘤治療的兩大引擎。極大地提高了腫瘤包括血液腫瘤的治愈率。比如慢性粒細(xì)胞白血病(慢?；駽ML)，在伊馬替尼（“我是藥神”中的“格列衛(wèi)”）發(fā)明之前，該病5年生存率不到30%。2001年美國(guó)科學(xué)家布萊恩-德魯克 (Brain J. Druker) 團(tuán)隊(duì)根據(jù)BCR-ABL1融合蛋白的立體結(jié)構(gòu)用計(jì)算機(jī)模擬方法設(shè)計(jì)出了酪氨酸激酶的小分子抑制劑(TKl)并合成了伊馬替尼，開辟了靶向藥物的新紀(jì)元。目前，根據(jù)BCR-ABL1基因突變狀態(tài)選擇不同的TKI，使慢粒的10年生存率達(dá)到80%以上。免疫療法包括免疫檢查點(diǎn)(PD-1和PD-L1)阻斷劑和CAR-T治法。現(xiàn)學(xué)術(shù)界中已經(jīng)有很多相關(guān)的討論，這里不再贅述。


      問(wèn)題2：您是資深血液病理診斷專家，能不能介紹下血液腫瘤如何進(jìn)行診斷？
      王夏：我稱不上是資深的血液病理診斷專家，但我是經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的有一定診斷經(jīng)驗(yàn)的血液病理?？漆t(yī)生。
      血液腫瘤的診斷一般是按照WHO最新診斷標(biāo)準(zhǔn)，從臨床特征，形態(tài)，免疫表型，遺傳特征幾個(gè)方面綜合判斷，即大家公認(rèn)的MICM模式，得出最后診斷。我認(rèn)為病人的臨床信息包括性別，年齡，臨床表現(xiàn)如病程，癥狀，體征等，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果尤其是血常規(guī)，影像學(xué)檢查以及和臨床醫(yī)生的溝通對(duì)病理診斷十分重要，因此我在MICM前面加了一個(gè)C，臨床(Clinical)，形成C-MICM模式。根據(jù)這個(gè)模式，我們首先要知道臨床醫(yī)生為什么要送這個(gè)活檢樣本？病人的主要問(wèn)題是什么？其次要看一下同一時(shí)點(diǎn)病人的CBC及其它臨床資料。有了一個(gè)大的方向，再去讀片和看相關(guān)檢查結(jié)果如流式免疫表型等進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見(jiàn)。如需要進(jìn)一步檢查，可與臨床醫(yī)生溝通或?qū)z查項(xiàng)目及理由寫入診斷報(bào)告。

      一份好的診斷報(bào)告，是當(dāng)臨床醫(yī)生讀了以后明白是什么和做什么，否則便是不合格的報(bào)告。

      問(wèn)題3：各個(gè)診斷方法具有什么意義，在血液腫瘤診斷中扮演著什么角色？
      王夏：正如上面提到的，按照最新WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)C-MlCM模式綜合判斷，可能是目前診斷血液腫瘤的最佳方式。以最常見(jiàn)的骨髓樣本為例，按C-MlCM模式，M (morphology)即形態(tài)，包括血涂片，骨髓液涂片和骨髓活檢切片，三者缺一不可。骨髓是人的造血器官。要判斷骨髓造血功能和狀態(tài)，首先看血細(xì)胞(產(chǎn)品)的質(zhì)和量。從紅細(xì)胞，白細(xì)胞和血小板的形態(tài)，顆粒，成熟程度等推斷骨髓三系（即紅系，髓系和巨核系）造血狀態(tài)。然后觀察骨髓涂片看是否和血片結(jié)果相符合。通過(guò)對(duì)紅系，髓系和巨核系的定性和定量分析，對(duì)造血功能(活躍程度)，各系發(fā)育狀態(tài)(左移，完整，幼稚細(xì)胞百分比，發(fā)育異常情況等)，粒紅比例，其他細(xì)胞如淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞及其他異常細(xì)胞等諸一進(jìn)行仔細(xì)觀察。血片和骨髓涂片是觀察細(xì)胞細(xì)微結(jié)構(gòu)的最佳材料。這里需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是取材和制片的質(zhì)量，直接影響診斷。細(xì)胞形態(tài)學(xué)是目前診斷白血病和骨髓增生異常疾病等的重要手段。如果抽不到骨髓小粒和足夠的骨髓細(xì)胞，我們就看不到病變。國(guó)內(nèi)同仁常常把骨髓涂片稱之為形態(tài)。其實(shí)骨髓形態(tài)也包括病理活檢的切片檢查。常規(guī)H&E染色的切片可以顯示骨髓組織結(jié)構(gòu)，如造血細(xì)胞占比(cellularity)，三系發(fā)育狀態(tài)，骨髓構(gòu)造和細(xì)胞分布(紅系造血島，髓系發(fā)育區(qū)帶，巨核細(xì)胞有無(wú)聚集等)，纖維化，異常