血液腫瘤是一類(lèi)具有高度異質(zhì)性的增殖性疾病，主要包括各類(lèi)白血病、淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤等，目前國際上采用 MICM 診斷模式和 WHO 最新診斷標準，即綜合形態(tài)學(xué)觀(guān)察(Morphology)、免疫分型(Immunophenotyping)、細胞遺傳學(xué)分析(Cytogenetics)以及 分子檢測(Molecular Testing)的結果對患者進(jìn)行診斷、分型及臨床分期。

      本次特邀血液病理專(zhuān)家王夏教授為我們詳細介紹了血液腫瘤的相關(guān)內容，歡迎大家一起探討學(xué)習！

      問(wèn)題1：能不能為我們介紹一下血液腫瘤？                

      王夏：血液腫瘤是起源于造血系統和淋巴組織惡性腫瘤的總和，大致可分為白血病和淋巴瘤及相關(guān)腫瘤。白血病可分為急性或慢性，髓系或淋系。按淋巴細胞系別，白血病又可分為B細胞，T細胞和NK細胞白血病。同樣，淋巴瘤也可分為B細胞，T細胞和NK細胞淋巴瘤，它們有時(shí)統稱(chēng)為非霍奇金淋巴瘤。當然，就有霍奇金淋巴瘤，它是以英國Thomas Hodgkin 醫師的名字來(lái)命名的，因為他在1832年首先描述報道了該病。
      可以看出，血液腫瘤不僅種類(lèi)繁多，而且歷史悠久。目前最新WHO造血和淋巴組織腫瘤(2017版)分類(lèi)系統中共記載了約70種髓系腫瘤和100種淋系腫瘤。該分類(lèi)系統從定義，診斷標準，臨床特征，組織和細胞形態(tài)，免疫表型，遺傳特征，預后多個(gè)方面對每一種血液腫瘤做了詳細描述，成為診斷血液腫瘤無(wú)可非議的金標準。有了精準診斷，才會(huì )有精準治療。

      目前，在血液腫瘤治療方面也是日新月異，成效卓著(zhù)。相同類(lèi)型的腫瘤由于個(gè)體遺傳特征不同可以用不同靶向藥物治療。相反，不同類(lèi)型的腫瘤由于有相同基因突變可以用相同的靶向藥物治療。類(lèi)似于中醫的"同病異治，異病同治"。這就是精準醫學(xué)。靶向治療加上免疫療法，成為當代腫瘤治療的兩大引擎。極大地提高了腫瘤包括血液腫瘤的治愈率。比如慢性粒細胞白血病(慢?；駽ML)，在伊馬替尼（“我是藥神”中的“格列衛”）發(fā)明之前，該病5年生存率不到30%。2001年美國科學(xué)家布萊恩-德魯克 (Brain J. Druker) 團隊根據BCR-ABL1融合蛋白的立體結構用計算機模擬方法設計出了酪氨酸激酶的小分子抑制劑(TKl)并合成了伊馬替尼，開(kāi)辟了靶向藥物的新紀元。目前，根據BCR-ABL1基因突變狀態(tài)選擇不同的TKI，使慢粒的10年生存率達到80%以上。免疫療法包括免疫檢查點(diǎn)(PD-1和PD-L1)阻斷劑和CAR-T治法?，F學(xué)術(shù)界中已經(jīng)有很多相關(guān)的討論，這里不再贅述。


      問(wèn)題2：您是資深血液病理診斷專(zhuān)家，能不能介紹下血液腫瘤如何進(jìn)行診斷？
      王夏：我稱(chēng)不上是資深的血液病理診斷專(zhuān)家，但我是經(jīng)過(guò)正規訓練的有一定診斷經(jīng)驗的血液病理專(zhuān)科醫生。
      血液腫瘤的診斷一般是按照WHO最新診斷標準，從臨床特征，形態(tài)，免疫表型，遺傳特征幾個(gè)方面綜合判斷，即大家公認的MICM模式，得出最后診斷。我認為病人的臨床信息包括性別，年齡，臨床表現如病程，癥狀，體征等，實(shí)驗室檢查結果尤其是血常規，影像學(xué)檢查以及和臨床醫生的溝通對病理診斷十分重要，因此我在MICM前面加了一個(gè)C，臨床(Clinical)，形成C-MICM模式。根據這個(gè)模式，我們首先要知道臨床醫生為什么要送這個(gè)活檢樣本？病人的主要問(wèn)題是什么？其次要看一下同一時(shí)點(diǎn)病人的CBC及其它臨床資料。有了一個(gè)大的方向，再去讀片和看相關(guān)檢查結果如流式免疫表型等進(jìn)行綜合分析，提出診斷意見(jiàn)。如需要進(jìn)一步檢查，可與臨床醫生溝通或將檢查項目及理由寫(xiě)入診斷報告。

      一份好的診斷報告，是當臨床醫生讀了以后明白是什么和做什么，否則便是不合格的報告。

      問(wèn)題3：各個(gè)診斷方法具有什么意義，在血液腫瘤診斷中扮演著(zhù)什么角色？
      王夏：正如上面提到的，按照最新WHO診斷標準，通過(guò)C-MlCM模式綜合判斷，可能是目前診斷血液腫瘤的最佳方式。以最常見(jiàn)的骨髓樣本為例，按C-MlCM模式，M (morphology)即形態(tài)，包括血涂片，骨髓液涂片和骨髓活檢切片，三者缺一不可。骨髓是人的造血器官。要判斷骨髓造血功能和狀態(tài)，首先看血細胞(產(chǎn)品)的質(zhì)和量。從紅細胞，白細胞和血小板的形態(tài)，顆粒，成熟程度等推斷骨髓三系（即紅系，髓系和巨核系）造血狀態(tài)。然后觀(guān)察骨髓涂片看是否和血片結果相符合。通過(guò)對紅系，髓系和巨核系的定性和定量分析，對造血功能(活躍程度)，各系發(fā)育狀態(tài)(左移，完整，幼稚細胞百分比，發(fā)育異常情況等)，粒紅比例，其他細胞如淋巴細胞，漿細胞及其他異常細胞等諸一進(jìn)行仔細觀(guān)察。血片和骨髓涂片是觀(guān)察細胞細微結構的最佳材料。這里需要強調的一點(diǎn)是取材和制片的質(zhì)量，直接影響診斷。細胞形態(tài)學(xué)是目前診斷白血病和骨髓增生異常疾病等的重要手段。如果抽不到骨髓小粒和足夠的骨髓細胞，我們就看不到病變。國內同仁常常把骨髓涂片稱(chēng)之為形態(tài)。其實(shí)骨髓形態(tài)也包括病理活檢的切片檢查。常規H&E染色的切片可以顯示骨髓組織結構，如造血細胞占比(cellularity)，三系發(fā)育狀態(tài)，骨髓構造和細胞分布(紅系造血島，髓系發(fā)育區帶，巨核細胞有無(wú)聚集等)，纖維化，異常